論以系統理論的觀點來促進OT成效

                近期謝老師一直在思考如何以共同決策(shared decision making)及衛教來提升OT臨床品質與效能。而我也曾在第一份工作的時候，思考如何自己的臨床提升工作效能。那時候我服務的對象多為長照機構患者，雖然每個人的狀態不一，但還是可依照能力區分成三大類:能力好、中階、能力差。當時候的我覺得，我們是否可以建立一套以個案能力來分流的治療模式。能力好的患者有相對應的治療目標與治療活動，而能力不好的也會有相對應的目標與活動。

               雖然我在腦海中曾架構這套系統，但後來離開當初工作的醫院，這個idea就被我擱置在某一個角落了。近日謝老師提及想建立一套性統來增進OT效能。不禁又令我想起從前的idea。

理論基礎:

影響我最深遠的理論為系統理論，其中以Person-Environment-Occupation-Performance為最。因此，我多數的想法都是由此理論出發。此理論的重要論述為:人的表現是個體與環境及活動互動的結果。其示意圖如下:

 Performance是三個系統(person、environment、occupation)互動的結果。

我們也可以下圖來解讀影響performance的因素:person、environment、occupation。然而不是每一個個體因素階會影響表現，因此我們還要繼續釐清哪些個體因素、環境因素、活動因素會影響個體的表現。

我們再將PEOP理論套用在其它OT常見的理論身上，因此我們可以得出:

	Person	Environment	Occupation	Performance
Canadian Model of Occupational Performance	-client factors -performance skill	-activity context	-Performance area -activity demand -performance pattern	-performance -engagement
Occupational terms	-performance factor	-performance context	-performance area	-performance
Occupational functioning model	-organics -first level capacity -developed capacity -ability & skills	-environment -context	-Activity and habits	-life role competency -life role satisfaction -self-esteem & self-efficiency
ICF	-body function & structures	-contextual factors	-activity	-participation
MOHO	-volition	-environment	-habits	-performance

經過整合後，可得

Person	1.價值、信念、精神(個人因果、興趣) 2.身體功能 3.身體結構 4.表現技巧  (感覺、動作、認知、溝通、心理社交技巧)
Environment	1.活動情境  (文化、物理、社會、個人、時間、政策、經濟)
Occupation	1.職能表現領域 2.表現形式 3.活動需求
Performance	1.活動表現 (狹義) 2.生活角色勝任 &生活角色滿意度 &自我效能與自尊 (廣義)

如何促進治療成效/效能?

如果我們將治療成效當成performance。那我們又該先從哪一個系統著手呢?我認為當個案能力未知時，我們應該先從environment系統著手，並且建立一套有效的治療分流模式。

如何建立治療分流模式?

首先，我們要思考選用哪些指標為分流標準?此指標可從person系統著手。

如何將共同決策概念融入系統中?

一般臨床作業流程如下圖。但治療師在目標設立的步驟中，常為了方便行事，而不會與個案討論其治療目標，因此治療目標絕大多數都是由治療師依照自己的經驗而設。治療師沒有與個案溝通的理由，主要是節省討論時間，其次是個案剛生病時對其疾病沒有任何的概念，也不知何種程度才是何理的目標。因此，溝通起來需要花費很多時間。而且個案對於職能治療的認識不足，因此，也不知道哪些活動是會對他有益處。而治療師會了節省解釋的時間，也會直接幫患者選擇適合他的活動。

而共同決策意謂著:治療師與個案一起訂立治療目標，以及選擇治療活動。但這牽涉到個案對中風知識(SK)及OT知識(OTK)的了解程度，而我們的系統又該如何建置，以因應這兩個變項的差異呢?因為時間運用一直都是治療師關注的議題!!我們該如何判定哪些程度SK及哪些程度OTK可以產生最佳OT效能?以及如何促進SK及OTK? 因此，person系統中還要考量個案的SK及OTK程度。

如何將衛教融入系統中?

我們假定共同決策模式可以促進個案的治療成效。因為當個案親自參與目標設定的決策過程時，他在未來復健活動的參與也會更投入。而這樣的投入會促使個案更認真參與活動，進而使自己有更好的進步。然而個案的SK程度及OTK程度又會影響共同決策模式的效能。充份的SK及OTK可以有效率制訂何理的治療目標，而SK及OTK知識不足，則會容易有不合理的期待及目標，這可能會需要治療師花很多時間協助患者及家屬釐清其目標與期待。耗時且未必能產生理想結果的作業流程，必然不符合的治療師的期待。因此，我們可以藉由提供SK及OTK衛教來改善共同決策效能，藉此增進患者與治療師從事共同決策的意願。

初步治療分流模式

總結上述概念，我們所得出的初步作業流程為

當我們要在目標確認的步驟中置入共同決策模式，則我們需要一套有效的分流系統，使個案能產出合理的治療目標，且當個案出現不合理的目標時，又該如何因應。上述我們曾提及分流指標應從person系統著手，因此我們選定的分流指標為表達能力、治療潛能、目標合理性、病識感(SK)&職能治療知識(SK)、時間充足性。

1.表達能力:

溝通活動中，個案需具備基本自我表達的能力。 (主觀判定)

2.治療潛能:

治療潛能主要依照中風後階段(6個月內、6個月以上)來判定。也可以個案是否進入復原高原期來判定(能力沒有變化持續2-4週以上)。 (半客觀判定)

3.目標合理性:

治療師主觀判定個案的期待是否合理。粗略的判定規則為:有潛能的個案其目標可為促進性，但需留意其促進程度是否合理；無潛能的個案其目標應是維持性或預防性。 (主觀判定)

4.知識充足性:

知識又區分為中風知識(SK)與職能治療知識(OTK)。且不足程度由治療師主觀判定或藉由量表來判定。 (主觀判定)(客觀量表判定)

5.時間充足性:

是否具備充足時間與個案進行討論?由治療師主觀判定。 (主觀判定)

根據上述的分流系統，治療師的因應方案共有七大類: 1)目標合理:直接輸出目標，進入活動選擇步驟； 2)無家屬陪同，但有治療潛能:治療師直接訂立促進性目標； 3)無家屬陪同且無治療潛能:治療師直接訂立維持或預防性目標；4)目標不合理、知識輕度不足，但治療師有時間:治療師協助釐清後，個案再重設合理目標 ；5)目標不合理、知識輕度不足，且治療師沒有時間:治療師直接說明，並提供合理目標建議；6)目標不合理、知識重度不足，但治療師有時間:治療師大略說明後，個案重設合理目標；7)目標不合理、知識重度不足，且治療師沒有時間:治療師簡略說明後並提供合理目標建議，且邀請個案/家屬參與衛教團體 。

(以上大致記錄我的想法，仍待修訂......)