共同決策之議題思考_需求考量

一、前言

上禮拜的思考方向本來是”簡短的共同決策訓練運用於職能治療學生之成效探討”。但跟謝老師討論之後，老師覺得介入時機尚未成熟且我的能力也還不足以勝任此題目。在我靈感枯竭之際，謝老師提出了另外一個思考方向”發展篩檢工具來篩檢個案是否需要衛教”。我也覺得此方向頗有意義，因為我們目前有一套中風衛教program，但是不確定哪些特質的中風個案或家屬應該要參與此衛教program，因此，有發展中風個案衛教需求篩檢工具的需求!

由於上述原因，這禮拜的共同決策的議題思考主要針對”需求考量”進行深入思考，且由共同決策模式之臨床困難開始進行解題。

二、共同決策模式之臨床執行困難與相關人員的需求

現今中外文獻中已經有很多文獻提及執行共同決策模式會面臨哪些挑戰與困難，而我則藉由這些困難開始思考治療師、個案以及機構可能會有哪些需求，我想如何克服這些瓶頸與挑戰應該會是共同決策議題中迫切需要有人投入的顯學，且有其價值與潛力!最後則是思考在共同決策這個議題中我的個人需求。

治療師層面

困難:治療師本身習慣使用父權決策方式、缺乏共同決策相關知識，或缺乏促進個案參與的技能(如:溝通技巧)。

需求:知道”how to”執行共同決策(訓練課程被建議納入臨床人員繼續教育或醫學院授課內容)。

個案層面

困難:個案本身健康識能低下或不足、參與決策動機低落(如:不習慣自己決定或還沒準備好)、缺乏自我效能、缺乏相關知識(如:在共同決策相關程序、治療師對他們的期待、可恢復到何種程度)或不善表達自己的意見。

需求:相關知識衛教、溝通技巧訓練。

機構層面

困難:照顧系統及制度缺乏共同決策觀念、缺乏相關決策支持服務與資源(如:決策輔助工具、決策諮詢者)，亦或是共同決策需要花費更多時間。目前台灣本土化高品質實證文獻不足且缺乏用來訓練臨床專業人員執行共同決策的課程教材。

需求:重新設計實務作業流程、發展決策輔助工具。

我的個人層面

首先，身為一位學生的我，希望自己可以順利完成研究方法以及專題討論的作業，以及學習如何架構研究流程與如何撰寫學術論文(現實層面)。其次，身為研究生的我，希望自己對於OT圈能有所貢獻，如:架構一套針對實習生的執行共同決策之訓練教材(理想層面)。

困難:野心太大而能力不足，但直接放棄又覺得不甘心，造成現實與理想不斷在拔河。

需求:尋找平衡點，以及如何降低自我標準。

優勢:有很好的研究環境以及老師與前輩可以提供指導。

三、衛教需求綜論

我們現在架構的中風衛教program其時也是一種針對中風個案或家屬的介入方案，我們期望他們可以較了解中風及OT的相關知識，以利其在訂定治療目標時能有較好的現實感。而我們又是如何自我定位這個衛教program呢?是一般中風衛教?還是祈望這些衛教內容可以發展成決策輔助工具呢?且我們又該如何區分一般衛教與決策輔助工具? 一般衛教資訊只廣泛提供有關診斷、治療的資訊，其設計的目的不是為了病人參與決定的過程。而共同決策其中一個要點為臨床人員提供選擇，因此，決策輔助工具可以是單張、小冊子、影片或網路的工具，可以把各種的選擇更清楚地說明，各種可能出現的好處與傷害以比較的方式作呈現，讓病人從個人觀點，比較各種好壞狀況對個人的影響，再與醫療提供者共同作出對病人最適合的決定。

在共同決策中，為何會如此強調衛教的重要性呢?因為臨床人員需要提出治療選項，而當個案對這些治療選項一無所知時，個案則無法參與決策過程，因此為了促進個案參與決策過程，衛教則有其必要性。且在忙碌的臨床實務中，治療師需要準備一個中性且涵蓋該診療議題全面相關醫學知識，這對於臨床治療師而言會是一個挑戰與負擔，因此，有發展臨床決策輔具的需求。然而在台灣百廢待舉的共同決策議題中，想在臨床治療環境推廣共同決策模式，我認為治療師們應該會迫切地想要知道如何將共同決策融入臨床實務中，因此，有需先思考一套如何將共同決策模式套入職能治療環境的方案，並教導治療師如何實際執行共同決策或使用共同決策輔具之需求。

然而在發展決策輔助工具以及發展共同決策學習方案，哪一個較迫切呢?我個人認為發展共同決策學習方案應該較為優先。因為在臨床實務中，通常治療師的決策偏好會主導目標設定的過程，雖然我們職能治療的核心價值是以個案為中心，但是我們容易忽略提供個案選項這個步驟，因此，教導臨床人員如何執行共同決策可以幫助此決策模式的推廣以及促進未來決策輔助工具的發展與運用。

四、結論

發展共同決策教材有其必要性(理想)，但是考量我目前個人的能力可以藉由教材內容的深度與廣度來思考如何退而求其次(現實)。且針對研究方法的學習方面主要學習如何完成一個pilot study，在專題導論的學習方面則是學習如何清楚闡述研究目的，及相關思考脈絡。

最後以PICO的方式來呈現未來我的研究方法作業欲學習的方向。

P:職能治療學生(實習生/大三同學)

I:共同決策方案訓練

C:無

O:共同決策技巧 & 自覺共同決策信心 & 使用共同決策之意願

五、參考文獻

1.Rose, A., Rosewilliam, S., & Soundy, A. (2016). Shared decision making within goal setting in rehabilitation settings: A systematic review. Patient Educ Couns. doi:10.1016/j.pec.2016.07.030

2. Hoffmann, T. C., Bennett, S., Tomsett, C., & Del Mar, C. (2014). Brief training of student clinicians in shared decision making: a single-blind randomized controlled trial. J Gen Intern Med, 29(6), 844-849. doi:10.1007/s11606-014-2765-5

3. Haskard, K. B., Williams, S. L., DiMatteo, M. R., Rosenthal, R., White, M. K., & Goldstein, M. G. (2008). Physician and patient communication training in primary care: effects on participation and satisfaction. Health Psychol, 27(5), 513-522. doi:10.1037/0278-6133.27.5.513

4.許維邦, 張瑞月, 呂美君, 周明智, & 蕭培靜. (2015). 共同決策於臨床醫學之應用. [Shared Decision Making in Clinical Practice]. 澄清醫護管理雜誌, 11(2), 24-29.

5.侯文萱. (2015). 以病人為中心的實證健康照護－共同決定模式. [Patient Centered Evidence-based Healthcare: Shared Decision Making]. 醫療品質雜誌, 9(5), 4-9.

6.王英偉. (2016). 醫病共享決策－決策輔助工具與臨床運用. 醫療品質雜誌, 10(4), 15-24.