思考未來目標與可能執行問題

一、期望目標

1.長程目標:順利在2018年的暑假拿到碩士學位證書

2.中程目標:1)順利在2018年2月開始收案

                    2)順利在2018年初報完proposal

3.近程目標:1)順利在2017年底修正完proposal

                    2)順利在2017年10月完成proposal初稿

                    3)順利在2017年9月中開始撰寫proposal

二、主要困難

1.論文方向與題目尚未確定!!!

2.自我偏好的研究方向及題目與指導老師的偏好不一致!!!

三、潛在方案

1.協商:退而求其次，重新思考研究方向及題目。

2.轉銜:堅持理想，尋求其他可協助指導者。

3.妥協:為了畢業，委曲求全，接受指導老師的偏好。

四、重新思考研究方向及題目

1.中文題目: 共享決策於職能治療之橫斷研究: 職能治療師的知識、態度以及自評使用

2.英文題目: Shared decision-making in occupational therapy: A cross-sectional study on occupational therapists’ knowledge, attitudes and self-reported use.

3.思考脈絡:1)目前台灣OT缺乏SDM相關之承先啟後的研究。我們都知道台灣SDM的發展比國外晚，而且SDM在OT界的發展也比其他醫療專業還要晚。因此，我們可以預期台灣OT界對於SDM的認識以及相關執行比例會偏少。但是，直接證據在哪裡呢?目前我們仍缺乏相關的研究證據!!

                    2)了解台灣OT對SDM態度、知識與使用概況的重要性。想要在台灣OT界推廣SDM，則必須先了解治療師對於SDM的認識以及想法。如此一來，我們才能針對OTs所提出的困難，再繼續思考改進方案，進而能真正促使治療師執行SDM。因此，了解OTs對於SDM的實際想法才是將SDM運用於臨床的基石。

                    3)OTs認識並推廣SDM的重要性。SDM是醫療界的共同語言，因此，了解SDM並運用SDM於推廣OT的價值，會更容易被其他醫療專業人員所理解。就如同OT使用”以個案為中心”一詞來解釋自身抽象的核心價值一樣。只是”以個案為中心”一詞，仍稍嫌抽象，而SDM則是”以個案為中心”更具體化的執行要點。且SDM可以幫助OT執行實證醫學，以降低實證醫學的實務落差。因此，OTs學習並運用SDM有其必要性。

                    4)投入OT之SDM相關研究的急切性。醫病關係緊張以及治療遵從度不佳，一直都是醫療界所重視的議題。當台灣醫療界努力推廣SDM時，OT是否該再置身事外。而且研究是一門與時間賽跑的事業。當你有機會可以搶先占得研究先機，你卻放棄這個機會而不去實踐，這豈不可惜!現在台灣OT仍未有出版SDM相關研究成果，因此，目前仍然值得去爭取當台灣OT界研究SDM的先驅者。

五、相關輔助文獻

1.文獻來源: Topp, J., Westenhofer, J., Scholl, I., & Hahlweg, P. (2017). Shared decision-making in physical therapy: A cross-sectional study on physiotherapists' knowledge, attitudes and self-reported use. Patient Education and Counseling. doi:10.1016/j.pec.2017.07.031

2.出刊時間: 2017.7.25

3.研究要點

 1)研究目標:a)調查德國物理治療師對於SDM的知識、態度以及自評使用率

                     b)探索各種變項與治療師的人口學特質之相關性

                     c)評量執行SDM的障礙因子

 2)研究方法:a)方式:以德國物理治療師協會的成員為收案對象，並以線上問卷的方式執行

                     b)工具:48題，評量五個層面的問卷。包括對SDM的知識；對SDM的態度；自評對SDM的使用狀況；SDM的障礙因子以及人口學特徵。其中問卷題目有參考Control Preference Scale (CPS)與SDM-Q-Doc

                     c)統計:以描述性統計呈現研究變項的結果；以3個兩階段混合式邏輯回歸確認人口學變項與結果變項的相關

 3)研究結果:a)約6成受試者在接收研究之前沒有SDM知識

                     b)約5成受試者偏好SDM

                     c)約3成受試者有實際使用SDM

                     d)知識、態度以及自評使用與教育程度、執業年限、性別等人口學特質相關

                     e)SDM知識與態度及自評使用皆無關。

                     f)主要的障礙因子有:聽從醫囑、時間有限以及感覺個案不想參與

六、閒聊時間

去福州放風快要兩個月了!!放風的時候真的很開心，我也把之前不愉快的情緒順便放飛了!只是放風之後，要把心收回來真的需要花時間。我回來之後的收心任務，就是去圖書館借閱Tammy Hoffmann推薦我閱讀的教科書，以及上PubMed檢索SDM新發表的文獻!更新SDM最新研究結果，果然會得到回報的!我就是這樣找到我新的研究靈感!!

補充Hoffmann推薦相關書籍:

1. Evidence-Based practice: Across the health professions, 3^rd edition

 →2017年更新。第14章以SDM為章節名稱，完整地介紹的SDM的知識與技巧。

2.跨越醫療專科的實證實務(上)(下)

 →翻譯上述書籍的第二版。醫圖可以借閱!第七章以與病人討論證據的章節中有介紹SDM相關知識。

決策衝突之影響因子探討

題目: 職能治療於中風患者之決策衝突及其影響因子探討

一、研究問題

1. 哪些因子會顯著影響中風患者的決策衝突?

2. 哪些因子會顯著影響中風患者在決策過程中的參與偏好?

二、統計方法

Q1: 回歸分析

Q2: 卡方分析

三、研究變項

變項	評量工具	備註
人口學特性	a.年齡 b.性別 c.教育程度 d.社經狀態	--
疾病特質	a.中風類型 b.損傷側 c.發病時間 d.中風嚴重度(Modified Rankin Scale)	--
參與偏好	Control of Preference Scale	中文來源:賴(2010)
偏好落差	Control of Preference Scale	對於實際參與與期望的參與偏好之落差
參與感受	Shared decision making Questionnaire (SDM-Q-9)	中文來源:吳(2011)
決策衝突	Decisional Conflict Scale	中文來源:賴(2010)

四、參考文獻

1.賴秋君. (2011). 腦瘤病患之治療決策衝突及其相關影響因素. 臺灣大學.  Available from Airiti AiritiLibrary database. (2011年)

2.吳明姿. (2011). 癌症病人對臨床試驗之認知、態度與決策行為意向之探討. 臺灣大學.  Available from Airiti AiritiLibrary database. (2011年)

3.簡靜慧, 莊正鏗, 劉冠麟, & 劉雪娥. (2008). 前列腺癌病患參與治療決策過程的決策困難及其影響因素之探討. [Decision Conflict and Associated Factors in Prostate Cancer Patients during the Decision-Making Process Period]. 長庚護理, 19(1), 1-13.

五、閒聊

此研究靈感主要來自謝老師的建議，而真正令我感興趣的原因是來自於一篇Holzel於2013年的研究成果。Holzel (2013)以結構方程模型驗證共享決策相關建構(如:個案的參與偏好、自覺參與經驗、決策衝突以及照護滿意度)。而我則是被它酷炫的模型結果所深深吸引。

但很不幸的，它的驗證方法是用結構方程模型!!結構方程模型，對我來說操作困難度太高，而我無法複製此研究方式!! 所以我選擇退而求其次，以回歸分析來驗證決策衝突的相關因子，並以以卡方分析來驗證影響決策偏好的因子。

Holzel, L. P., Kriston, L., & Harter, M. (2013). Patient preference for involvement, experienced involvement, decisional conflict, and satisfaction with physician: a structural equation model test. BMC Health Services Research, 13, 231. doi:10.1186/1472-6963-13-231

認識決策衝突(decisional conflict)

參考資料

1.賴秋君. (2011). 腦瘤病患之治療決策衝突及其相關影響因素. 臺灣大學.  Available from Airiti AiritiLibrary database. (2011年)

2.李晴玉。家屬決策衝突之產生與因應策略。2012護理部電子報_春季版。http://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/53000/nurse_epaper/nurse10103/menu01_01.html

3. Brom, L., Pasman, H. R., Widdershoven, G. A., van der Vorst, M. J., Reijneveld, J. C., Postma, T. J., & Onwuteaka-Philipsen, B. D. (2014). Patients' preferences for participation in treatment decision-making at the end of life: qualitative interviews with advanced cancer patients. PloS One, 9(6), e100435. doi:10.1371/journal.pone.0100435

4. Legare, F., Kearing, S., Clay, K., Gagnon, S., D'Amours, D., Rousseau, M., & O'Connor, A. (2010). Are you SURE?: Assessing patient decisional conflict with a 4-item screening test. Canadian Family Physician, 56(8), e308-314.

5. Holzel, L. P., Kriston, L., & Harter, M. (2013). Patient preference for involvement, experienced involvement, decisional conflict, and satisfaction with physician: a structural equation model test. BMC Health Services Research, 13, 231. doi:10.1186/1472-6963-13-231

一、前言

由於醫療人員與患者之間的知識不對等/知識落差(knowledge gap)，因而患者容易感受到決策衝突(decisional conflict)，甚至衍生出醫療糾紛事件。為了縮小認知差距並增進雙方共識，共享決策被視為解決此困境的最佳策略。

二、何謂決策衝突 (decisional conflict)

決策衝突為採取行動過程中的不確定性狀態，此不確定性為涉及風險、損失或對個人價值產生挑戰的選項有競爭行為。

Decisional conflict defined as a state of uncertainty about the course of action to be taken when choice among competing actions involves risk, loss, or challenge to personal values.

三、決策衝突的來源

1.對治療決策的不確定感

2.疾病與治療資訊不足

3.選項或價值衝突

4.缺乏支持感

5.溝通不良

6.決策角色期待落差

若是病人期待與醫師共享決策，卻僅由醫師主導治療的選擇，將因角色期望落差使病人感受較大的決策衝突

四、降低決策衝突之策略

1.了解個案特性

2.了解個案對醫療決策角色的偏好

3.提供知識，促進訊息了解

4.提高有效醫病溝通

五、影響醫療決策角色偏好的因素

偏好主動參與決策之特性有:

1.人口學特性

 a.年齡 (年輕 > 年老)

 b.性別 (女 > 男)

 c.教育程度 (高學歷 > 低學歷)

2.疾病特性

 a.疾病類型 (重大疾病 > 一般疾病)

 b.疾病階段 (後期 > 早期)

 c.疾病嚴重度 (輕微> 嚴重)

六、評量決策衝突之量表

1. 決策衝突量表（Decisional Conflict Scale , DCS）  O’Conner, 1995

a.共16題

-第1-3題:是否存在決策衝突

-第4-6題:是否缺乏治療資訊

-第7-9題:對治療價值及疾病預後是否不清楚

-第10-12題:支持度是否不足

-第13-16題:是否理解所確認的醫療決策

b.評分量尺: 1-5分。分數愈高，則衝突程度愈大

c.結果解釋

-平均得分超過2分者，表示存在決策衝突

-使用百分計分法，總分數為0至100分，總分大於50分者，對決策感到猶豫甚至程度不一的衝突感受；總分不超過40分者，則無決策衝突。

2. SURE_ Legare, 2008

a.共4題

-Sure of myself: 對於你的最佳選擇，你是否感到肯定?

-Understand information: 你是否知道每個選項的優缺點?

-Risk-benefit ration: 你是否清楚知道哪些優缺點對你而言最有重要?

-Encouragement: 你是否擁有足夠的支持與建議來做選擇?

b.評分量尺:0-1分。答否0分，答是1分。

c.結果解釋:總分小於4分，則顯示個案可能經歷決策衝突

七、評量決策角色偏好之量表

1.決策偏好量表（Control of Preference Scale, CPS）_ Degner &Sloan, 1987

在5個描述中選出最符合自己偏好的描述。

a.主動角色

-我傾向為我所接受的治療做最後的決定

-我傾向在慎重考慮醫師的意見後，我自已為治療做最後的決定

b.合作角色

-我傾向由醫師和我共同決定對我最好的治療方法

c.被動角色

-我傾向醫師在慎重考慮我的意見後，由他來為我的治療做最後的決定

-我傾向由醫師全權為我的治療做決定