決策衝突之影響因子探討

題目: 職能治療於中風患者之決策衝突及其影響因子探討

一、研究問題

1. 哪些因子會顯著影響中風患者的決策衝突?

2. 哪些因子會顯著影響中風患者在決策過程中的參與偏好?

二、統計方法

Q1: 回歸分析

Q2: 卡方分析

三、研究變項

變項	評量工具	備註
人口學特性	a.年齡 b.性別 c.教育程度 d.社經狀態	--
疾病特質	a.中風類型 b.損傷側 c.發病時間 d.中風嚴重度(Modified Rankin Scale)	--
參與偏好	Control of Preference Scale	中文來源:賴(2010)
偏好落差	Control of Preference Scale	對於實際參與與期望的參與偏好之落差
參與感受	Shared decision making Questionnaire (SDM-Q-9)	中文來源:吳(2011)
決策衝突	Decisional Conflict Scale	中文來源:賴(2010)

四、參考文獻

1.賴秋君. (2011). 腦瘤病患之治療決策衝突及其相關影響因素. 臺灣大學.  Available from Airiti AiritiLibrary database. (2011年)

2.吳明姿. (2011). 癌症病人對臨床試驗之認知、態度與決策行為意向之探討. 臺灣大學.  Available from Airiti AiritiLibrary database. (2011年)

3.簡靜慧, 莊正鏗, 劉冠麟, & 劉雪娥. (2008). 前列腺癌病患參與治療決策過程的決策困難及其影響因素之探討. [Decision Conflict and Associated Factors in Prostate Cancer Patients during the Decision-Making Process Period]. 長庚護理, 19(1), 1-13.

五、閒聊

此研究靈感主要來自謝老師的建議，而真正令我感興趣的原因是來自於一篇Holzel於2013年的研究成果。Holzel (2013)以結構方程模型驗證共享決策相關建構(如:個案的參與偏好、自覺參與經驗、決策衝突以及照護滿意度)。而我則是被它酷炫的模型結果所深深吸引。

但很不幸的，它的驗證方法是用結構方程模型!!結構方程模型，對我來說操作困難度太高，而我無法複製此研究方式!! 所以我選擇退而求其次，以回歸分析來驗證決策衝突的相關因子，並以以卡方分析來驗證影響決策偏好的因子。

Holzel, L. P., Kriston, L., & Harter, M. (2013). Patient preference for involvement, experienced involvement, decisional conflict, and satisfaction with physician: a structural equation model test. BMC Health Services Research, 13, 231. doi:10.1186/1472-6963-13-231

認識決策衝突(decisional conflict)

參考資料

1.賴秋君. (2011). 腦瘤病患之治療決策衝突及其相關影響因素. 臺灣大學.  Available from Airiti AiritiLibrary database. (2011年)

2.李晴玉。家屬決策衝突之產生與因應策略。2012護理部電子報_春季版。http://www.chimei.org.tw/main/cmh_department/53000/nurse_epaper/nurse10103/menu01_01.html

3. Brom, L., Pasman, H. R., Widdershoven, G. A., van der Vorst, M. J., Reijneveld, J. C., Postma, T. J., & Onwuteaka-Philipsen, B. D. (2014). Patients' preferences for participation in treatment decision-making at the end of life: qualitative interviews with advanced cancer patients. PloS One, 9(6), e100435. doi:10.1371/journal.pone.0100435

4. Legare, F., Kearing, S., Clay, K., Gagnon, S., D'Amours, D., Rousseau, M., & O'Connor, A. (2010). Are you SURE?: Assessing patient decisional conflict with a 4-item screening test. Canadian Family Physician, 56(8), e308-314.

5. Holzel, L. P., Kriston, L., & Harter, M. (2013). Patient preference for involvement, experienced involvement, decisional conflict, and satisfaction with physician: a structural equation model test. BMC Health Services Research, 13, 231. doi:10.1186/1472-6963-13-231

一、前言

由於醫療人員與患者之間的知識不對等/知識落差(knowledge gap)，因而患者容易感受到決策衝突(decisional conflict)，甚至衍生出醫療糾紛事件。為了縮小認知差距並增進雙方共識，共享決策被視為解決此困境的最佳策略。

二、何謂決策衝突 (decisional conflict)

決策衝突為採取行動過程中的不確定性狀態，此不確定性為涉及風險、損失或對個人價值產生挑戰的選項有競爭行為。

Decisional conflict defined as a state of uncertainty about the course of action to be taken when choice among competing actions involves risk, loss, or challenge to personal values.

三、決策衝突的來源

1.對治療決策的不確定感

2.疾病與治療資訊不足

3.選項或價值衝突

4.缺乏支持感

5.溝通不良

6.決策角色期待落差

若是病人期待與醫師共享決策，卻僅由醫師主導治療的選擇，將因角色期望落差使病人感受較大的決策衝突

四、降低決策衝突之策略

1.了解個案特性

2.了解個案對醫療決策角色的偏好

3.提供知識，促進訊息了解

4.提高有效醫病溝通

五、影響醫療決策角色偏好的因素

偏好主動參與決策之特性有:

1.人口學特性

 a.年齡 (年輕 > 年老)

 b.性別 (女 > 男)

 c.教育程度 (高學歷 > 低學歷)

2.疾病特性

 a.疾病類型 (重大疾病 > 一般疾病)

 b.疾病階段 (後期 > 早期)

 c.疾病嚴重度 (輕微> 嚴重)

六、評量決策衝突之量表

1. 決策衝突量表（Decisional Conflict Scale , DCS）  O’Conner, 1995

a.共16題

-第1-3題:是否存在決策衝突

-第4-6題:是否缺乏治療資訊

-第7-9題:對治療價值及疾病預後是否不清楚

-第10-12題:支持度是否不足

-第13-16題:是否理解所確認的醫療決策

b.評分量尺: 1-5分。分數愈高，則衝突程度愈大

c.結果解釋

-平均得分超過2分者，表示存在決策衝突

-使用百分計分法，總分數為0至100分，總分大於50分者，對決策感到猶豫甚至程度不一的衝突感受；總分不超過40分者，則無決策衝突。

2. SURE_ Legare, 2008

a.共4題

-Sure of myself: 對於你的最佳選擇，你是否感到肯定?

-Understand information: 你是否知道每個選項的優缺點?

-Risk-benefit ration: 你是否清楚知道哪些優缺點對你而言最有重要?

-Encouragement: 你是否擁有足夠的支持與建議來做選擇?

b.評分量尺:0-1分。答否0分，答是1分。

c.結果解釋:總分小於4分，則顯示個案可能經歷決策衝突

七、評量決策角色偏好之量表

1.決策偏好量表（Control of Preference Scale, CPS）_ Degner &Sloan, 1987

在5個描述中選出最符合自己偏好的描述。

a.主動角色

-我傾向為我所接受的治療做最後的決定

-我傾向在慎重考慮醫師的意見後，我自已為治療做最後的決定

b.合作角色

-我傾向由醫師和我共同決定對我最好的治療方法

c.被動角色

-我傾向醫師在慎重考慮我的意見後，由他來為我的治療做最後的決定

-我傾向由醫師全權為我的治療做決定

未來研究規劃

一、調查職能治療師與職能治療實習生對共享決策之觀點 1. Rationale: a.實際調查使用者對於SDM的觀點，可有助於減少實務落差。 b.台灣未有研究調查職能治療師或職能治療學生對於SDM的觀點。 2.目的: 了解職能治療師與職能治療實習生對SDM的知識、態度與相關需求。 3.方法: 半結構式訪談 4.對象: 職能治療師 & 職能治療實習生 5.優勢: 有助於發展OT SDM training program

二、調查個案對職能治療師執行共享決策之觀點 1. Rationale: a.實際調查使用者對於SDM的觀點，可有助於減少實務落差。 b.台灣未有研究調查接受職能治療服務的個案對於SDM的觀點。 2.目的: 了解個案對SDM的知識、態度與相關需求。 3.方法: 半結構式訪談 4.對象: 個案 (接受職能治療服務) 5.優勢: 有助於發展個案的SDM training program。

三、發展共享決策訓練方案於職能治療實習學生之成效: 先驅研究 1. Rationale:  a.台灣沒有系統性的教材可用來教導如何執行SDM 2.目的:驗證訓練方案對於職能治療學生對SDM的技巧、態度與信心的成效與實用性 3.方法: 介入&前後測 4.對象: 職能治療實習生 5.優勢: 有助於將SDM推廣於職能治療實務 & 發展RCT研究 & 發展SDM workshop

四、發展共同決策訓練方案於中風患者之成效: 先驅研究 1. Rationale: a.台灣沒有教導個案如何參與SDM的介入方案 2.目的:驗證訓練方案對於中風個案對SDM的技巧、態度與信心的成效與實用性 3.方法:介入 & 前後測 4.對象: 中風患者 5.優勢: 增進個案參與SDM的能力

五、發展職能治療共享決策輔助工具於中風患者之成效: 先驅研究 1. Rationale: a.台灣的職能治療環境沒有經過驗證且運用於中風患者的決策輔助工具 2.目的:驗證中風決策輔助工具的成效 3.方法: 隨機控制試驗 4.對象: 職能治療師 & 中風患者 5.優勢: 增進職能治療師採用SDM