20161222討論議題

本週的討論議題主要有兩個:1.確認共同決策書面資料之撰寫架構是否適當；2.匯報共同決策文獻閱讀結果。

一、共同決策書面資料之架構

背景:在待機了兩個禮拜之後，我終於要開始著手進行書面資料的彙整程序了。目標可以在1/9順利交出期末報告。

架構:

1.理論介紹

 (共同決策定義、共同決策發展史、共同決策模型)；

2.相關研究

 (模型探討、介入成效探討、溝通技巧訓練探討、決策輔助工具探討、評量工具探討)；

3.評量工具(依據類型分別描述)；

4.實務應用(介入應用、溝通技巧應用、決策輔助工具應用)；

5.結語；

6.參考文獻。

資源:(雲端硬碟) Pridesheep→ 共同決策 → 共同決策方案介紹.docx


二、文獻閱讀

資料來源: O'Connor, A. M., Légaré, F., & Stacey, D. (2003). Risk communication in practice: the contribution of decision aids. Bmj, 327(7417), 736-740. doi:10.1136/bmj.327.7417.736

內容整理:

1.相關概念

a.當個案想要在決策中有更多的參與以及當醫療選項的範圍不斷擴展時，則臨床人員會面臨增進風險溝通與支持技巧的挑戰。

b.決策類別:有效的決策(effective decisions) VS 偏好敏感決策(preference sensitive decisions)

  有效的決策:在損益比中，好處明顯優於缺點。個案的參與可以改善慢性症狀的控制以及未被充分利用的有效介入方案。諮詢過程是較有方向性的。

  偏好敏感決策:損益比不確定或依據個案的價值。個案的參與可以改善決策品質以及預防介入方案的過度使用。諮詢過程較無發向性。

c.不同決策類型需要不同的風險溝通策略以及決策支持。

d.決策支持的一般原則為尊重個案的個人價值、個人資源以及自我決定的能力。

2.主要成果

a.決策支持的過程

  簡短諮詢:臨床人員說明決策與澄清個案的價值以及篩檢可能的決策或執行困難。

  必要時轉介其他加強的決策支持:提供教育材料或由其他從業人員提供支持。

  評量:支持過程、健康成果等。

b.決策輔助對決策品質的影響

  增加知識

  改善個案對於好處與壞處機率的現實感覺比例

  降低決策衝突(不確定性)

  降低被動參與決策的個案比例

  降低諮詢後仍無法決定的個案比例

  改善個案價值與選擇的介入方案之一致程度

c.改善決策品質的必要策略

  改善決策輔助資源的可及性

  發展從業人員訓練課程以增進偏好敏感決策中的支持技巧以及決策輔助之使用

  擴展現存的資料、訓練及決策支持服務模式以順應偏好敏感決策。

d.在有效決策及偏好敏感決策中決策支持的差異

決策支持過程	有效決策	偏好敏感決策
簡短的諮詢
說明決策	臨床問題	臨床問題
	建議的標準	沒有建議的標準與選項
	證據強度	證據強度
	個案角色	個案角色
	好處與壞處	好處、壞處與科學不確定性
澄清價值	對你而言，[可能的好處]是否比[可能的傷害]更重要?	單一選項:對你而言，[可能的好處]是否比[傷害的風險]更重要? 多重選項:哪一個選項的可能好處是對你而言最重要的，以及可能的壞處對你而言是最不重要的?
問題篩檢	決策不確定性	決策不確定性以及相關不足(知識、價值澄清與支持)
	執行:低優先性或對改變的低信心
必要時轉介其他加強的決策支持
	調查改變的階段與障礙	調查決策的階段與障礙
	對動機與障礙制定介入 *資料 *動機訪談(motivational interviewing) *教導改變技巧	對造成決策不確定的因子制定介入 *資料 *價值澄清 *教導決策技巧(deliberation skills)
	促進改變階段的進展	促進決策階段的進展
	促進現在的學習轉移到未來決策	促進現在的學習轉移到未來決策
評量
	過程:知識、決策衝突、自我信心、改變階段的進展	過程:知識、現實的風險知覺、決策衝突、自我信心、決策階段的進展
	建議選項的接受與持續	選項與個案價值的配對(好處、壞處與科學不確定性)
	未充分使用有效的健康服務	過度使用個案不重視的選項
	健康成果	健康成果可能會因科學的不確定或損益比不清而有所不同。對已知損益的選項之最重要的問題為個案是否達到最偏好的益處以及避免最不想要的傷害?
	--	決策後悔

個人觀點

1.此篇文獻提供我們一個新的分類觀點:將決策類型區分成有效決策與偏好敏感決策。且不同決策類型會有不同的決策支持策略。

2.此篇文獻提供我們不同決策類型的決策支持策略的指引。

3.此文獻有試圖描述共同決策的過程: (決策支持過程) 簡短的諮詢→必要時轉介→評量

4.針對此文獻所描述的決策支持程序與Sepucha(2014)所描述的決策階段類似。

O'Connor (2003)	--	簡短諮詢& 必要時轉介	評量
Sepucha (2014)	決策之前	決策過程	決策成果

5.在決策支持過程中，從業人員的溝通技巧有其訓練的必要性。但針對溝通技巧訓練此一主題是要點到為止還是深入調查?現階段決定先點到為止，先列入待調查名單中。

6.在針對複雜個案的介入方案中有提及動機訪談、改變技巧、改變階段、決策技巧，這些都不是我熟悉的議題，因此現階段先點到為止，並把他們列入待調查名單中。

7.在針對複雜個案的介入方案中也提及決策階段，但作者並沒有進行相關說明以及提供citation。因為現在對於共同決策的描述並沒有統一，因此，我先選用Towle(1999)所建議的共同決策9步驟來理解。

8.在文獻中曾提及決策品質，但沒有提供相關說明。我覺得決策品質是一個重要的概念，因此有必要再做更詳細的釐清。

9.後續建議閱讀文獻:

a. E.J. Emanuel, L.L. Emanuel, Four models of the physician-patient relationship, J.Am. Med. Assoc. 267 (1992) 2221–2226.

b. Towle, A., & Godolphin, W. (1999). Framework for teaching and learning informed shared decision making. Bmj, 319(7212), 766-771.

後續進度規劃

1.著手進行書面資料彙整!!

 a.完成理論介紹(12/26)

 b.完成相關研究&實務應用(12/30)

 c.完成評量工具(1/4)

 d.完成整份報告(1/8)

Activity Performance Measure文獻之閱讀心得

背景:成效評量型文獻之評析作業之準備心得。

工具:Activity Performance Measure

文獻:Murgatroyd, P., & Karimi, L. (2016). Validity and reliability of a novel measure of activity performance and participation. Disabil Rehabil, 38(4), 374-383. doi:10.3109/09638288.2015.1041610

心得與收穫

1.在評估概念方面

   我覺得作者的評估概念滿有創意的!首先，作者將評量活動分成兩群，一群基礎的日常活動，另一群複雜的社會性活動。在這兩群活動中，作者選用不同的評量概念，如:在基礎活動中評量個案的獨立程度，而在複雜的社會性活動則是評量個案的生活方式。且利用加權計分方式來整合這兩個評估概念，並以9-100分的數值來描述個案整體活動表現的受限程度。

   雖然這樣加權計分方式的正確性還有待商榷，但我滿認同對於BADL及IADL分別使用不同評估概念的方式。因為IADL的範圍可大可小，而且未必會是由我們自己獨立完成，因為分工合作在現今社會中已是一種常態的作業模式。因此，如果僅用獨立程度來描述個案的活動表現，這似乎並不能真實呈現個案得受限程度。

  雖然對於如何針對生活方式來進行給分，我並沒有得到詳細的資料。我還是覺得這個想法很有創意，因此可以持續追蹤這個工具的發展。

2.在評估工具發展程序方面

   發展一個新的評估工具真的需要花費很多心力!而在執行信效度驗證之前，理想的發展程序應該是先以專家會議的方式驗證評量工具的內容效度並進行簡單的臨床測試，當測試完成之後才開始正式進入信效度驗證的階段!

3.在寫作方面

   因為作者在寫作上的不足，讓我必須持續思考如何在有限的篇幅內清楚突顯相關重點，我覺得這是我必須持續練習的作業!

4.在統計方面

    檢驗自己對於信效度指標的熟悉程度，並強化自己對於不同指標該選用哪種統計方式的判斷能力。目前現階段的能力只能將不同指標與對應的統計方法進行配對，還無法直接recall不同指標該使用哪些統計方法。因此，此篇文獻可以加強我對於不同指標可使用哪些統計方法的印象。且提醒我統計方法的選用需考量量表的尺度以及樣本的得分情形來判定是選用有母數分析還是無母數分析。

總結

整體而言，我覺得Activity Performance Measure是一個滿有潛力的評量工具!雖然在文獻整理的過程中因為前言描述冗長、補充資料未知等因素讓我覺得很痛苦，但是好險有因為有老師的指導以及作者的熱心回覆，讓我順利終於可以順利釐清相關的研究流成以及架構。

20161201討論議題

本週的討論議題主要為成效評量文獻之評析作業。

一、成效評量文獻之評析作業

文獻來源:Murgatroyd, P., & Karimi, L. (2016). Validity and reliability of a novel measure of activity performance and participation. Disabil Rehabil, 38(4), 374-383.

內文摘要:

1.研究目的:發展並驗證評估工具的特性。

2.評估工具:

Activity Performance Measure (APM)為評量個案活動表現及參與的評量工具，活動範疇由基礎的行動到複雜的社交活動，共評量27個活動。評量方式以半結構式訪談收集個案的相關資料，且針對每個活動進行評分，其評分量尺為0-4分。各分數經加權後可計算Activity summary score及participation summary score。

3.收案條件:

a.納入標準:在澳洲4間社區復健中心接受OT服務之個案。

b.排除標準:能力變化快速之個案；收案期間併發其他新的疾病者；主要的職能目標為輔具補助者。

4.樣本特性:共48為個案參與研究，且樣本異質性大(同時包含急性與慢性個案以及多元的診斷類別)。

5.評估程序:6位協同治療師分別在個案收案及結案時進行APM評估；主要研究者及次要研究者透過6位協同治療師的訪談錄音檔，針對所有受試者再次進行分數評量。

6.資料分析:

a. Inter-rater reliability: 以intra-class correlation驗證主要研究者與次要研究者之activity summary score及participation summary score的一致性程度。

b. Clinical sensibility: 以治療師的質性回饋進行驗證。

c. Sensitivity: 以Algina et al.’s robust pooled Cohen’s d進行驗證。

d. Responsiveness: 以robust non-pooled Cohen’s d驗證收案及結案時個案之APM分數變化程度。

e. Concurrent validity: 以Spearman Rank Order Correlation驗證APM及BI的相關程度。

英文理解議題:

1. Until a definitive and broadly accepted conceptual division is established, a pragmatic approach accepts that activity and participation inevitably involve over-lapping and parallel aspects of human living, and that contrasting measurement approaches are both necessary and appropriate.

直到建立明確且廣泛被接受的概念性分界線，實用方案接受活動及參與不可避免地會有重複及相似的生活觀點且實用方案與測量方案形成對照，這兩種方案都是必要且適當的?

2. this falls under the ICF concept of participation as performance in the APM.

這符合ICF參與的概念，如同APM的表現?

其它待釐清議題:

1.驗證反應性時，樣本應選擇特具有變化潛能之個案。則此研究排除的樣本排除變化快速以及將急性與慢性個案混合地進行資料分析，是否可將之歸類為方法學上的瑕疵?

2. Ability to detect differences between different group是否屬於discriminant validity的驗證範疇?

3.Sensitivity test與discriminant validity有什麼差異?

4.區辨效度是否可以透過檢驗待驗證評估工具與已被驗證具有區辨效度之評估工具的相關程度來進行?或者先以某特質當成分類依據，再檢驗待驗證工具之分數是否可以顯示不同組別上其分數之差異?

5.因目前並沒有評量活動表現的黃金標準工具，因此使用BI與APM分數之相關程度應該屬於convergent validity而非concurrent validity?

6.針對施測者間分數之一致性的驗證，是否可透過weight kappa來檢驗各題項之一致程度?

5.釐清robust non-pooled Cohen’s d的使用時機與使用條件。

6.釐清Algina et al.’s robust pooled Cohen’s d的使用時機與條件。