研究方向再規劃

一、前言

上禮拜的研究方向本來是”評估工具的心理計量特性驗證”。因此，我開始深入思考想驗證哪些心理計量特質以及哪一個評估工具。但是跟謝老師討論之後發現，我並沒有全面思考到其他研究議題的可行性以及必要性。而在必要的心理計量的特質中，我並沒有真正理解療效評估功能真正的含義，因此原本打算拋棄此特質。然療效評估功能運用於共同決策研究中應為反應個案參與程度的改變，且此為過程中的必要特質。

由於上述原因，我這禮拜針對”研究議題的可行性與優先性”以及”改變”進行深入思考。

二、思考共同決策研究方向可行性與優先性

研究議題	研究內涵	重要性	困難度	優先性
作用模型探討	探究共同決策的作用模式以及影響因素	★★★★★	★★★★★	7
介入探討_以個案為焦點	提供促進個案在決策過程中參與的方法，如:提供相關資訊、提供決策輔助工具或教導相關溝通技巧	★★★★☆	★★★☆☆	4
介入探討_以臨床人員為焦點	提供增進臨床人員共同決策的知識以及相關技巧之課程	★★★★☆	★★☆☆☆	2
介入探討_以個案及臨床人員為焦點	兩方同時使用決策輔助工具或同時接受溝通技巧訓練	★★★☆☆	★★★☆☆	5
介入探討_以決策輔助工具為焦點	發展並驗證決策輔具工具的適用性	★★☆☆☆	★★★☆☆	6
評量工具探討	發展並驗證相關評量工具的適用性	★★★☆☆	★★☆☆☆	3
執行現況探討	調查臨床人員或個案對於共同決策方案的觀點、感受與期待	★★★★☆	★★☆☆☆	1

優先性說明:

1.執行現況探討:共同決策為個案與臨床人員一同參與決策過程，然而執行此決策方案有一些前提要求，如:臨床人員的勝任能力以及個案的動機。因此，想要推廣共同決策方案之前，我們必須先了解目前臨床人員對於共同決策的認識程度、勝任程度以及期待獲得哪些協助?

2.介入探討_以臨床人員為焦點:如果想要驗證評量參與程度的反應性，則過程需要有發生改變，而改變主要源於介入，因此，需提供適當介入。且臨床決策模式的選用主要與臨床人員的偏好與習慣相關，因此，想要推動共同決策模式，我們必須先從臨床人員著手。

3.評量工具探討:探討介入成效之前需要有良好的評量工具，因此，評量工具的驗證可以優先於介入成效探討。

4.介入探討_以個案為焦點:當治療師對於共同決策的意願提升時，以個案為焦點的介入才會比較容易推動。不然如果個案有共同決策的意識而臨床人員卻無法勝任時，會增加臨床人員的痛苦指數。

5.介入探討_以個案及臨床人員為焦點:當熟悉針對臨床人員或個案的介入方案後，則推動同時針對此二者的介入方案應該會比較容易執行。

6.介入探討_以決策輔助工具為焦點:決策輔助工具的型式多元，且也可以被當成介入個案的媒介或同時介入兩者的工具，因此，我覺得部分的優先性會較有彈性。

7.作用模型探討:探究作用模式之前，需有明確的介入方法以及心理計量特性良好的評估工具，因此，確立作用模型的探討需留到最後完成。

三、研究方向規劃

1.目前規劃的研究方向為:以臨床人員為焦點的介入 + 評量工具探討(反應性)。

2.說明:其實我本來偏好執行共同決策的臨床現況探討，因為執行方法比較單純。但是此議題與凡瑞兄正在規劃的研究重複，因此，我只好忍痛放棄探討臨床現況這個方向。

20170214任務規劃

任務

我預定本週的工作任務為

1.搜尋共同決策評量工具之驗證的研究設計模版。

→深入思考: 想驗證哪些特質以及為什麼?

2.思考哪一些共同評量工具是可以運用於台灣臨床環境並有驗證之必要性。

→深入思考: 工具的評量目的為何?

前言

下禮拜就要開學了!放完一個長假我真的需要開始收心，並著手規劃如何應對下學期的作業!目前聽說研究方法的作業是提交一篇類似proposal的內容，因此，我需要開始認真思考”共同決策”的研究方向可以怎麼執行以及如何規劃，並且考量理想與現實的差距。

就理想層面而言，我有興趣的議題是探究”共同決策”的品質對治療成效的影響以及其作用模型。但就現實面而言，目前我的功力尚且不足以完成此理想，且影響決策品質與效能的因素還尚未被完全處理，如:需建立個案的病識感並提供衛教、使用哪些評量工具才算完整以及工具是否經過驗證、治療師是否具備實證之預後判斷能力以及治療師與個案是否具備溝通能力。

由於上述殘酷的現實議題，所以我先選擇相對而言較容易入手的議題-驗證共同決策評量工具。

思考脈絡

雖然我暫定的研究方向是驗證共同決策評量工具的心理計量特質，但是我還是需要先釐清我的中心思想，以方便我進行深入思考!

1.長程目標: 提升OT的實證醫學(建構作用機制)

2.中期目標: 提升臨床決策品質與效能(品質監控依據)

3.短程目標: 驗證評量工具的心理計量特性及適用性

而我的理論依據主要以實證醫學為出發，並帶出治療師需具備預後判斷能力，且此判斷能力需要完整/精確的評估，最後說明評量共同決策的價值。

1.共同決策被認為是實證醫學結合以個案為中心溝通技巧的成果。

2.執行共同決策的前提為個案/家屬具病識感、治療師具備預後判斷能力、治療師可有效協助病患、充裕時間、雙向溝通。

3.預後判斷的關鍵在於實證、完整/精確評估以及追蹤一段時間。

4.評量”共同決策”相關決策成果主要可當成決策品質的依據以及提供臨床推理依據，並讓治療師反思自我是否需要修正自己的決策過程中的表現。且執行評量可以幫助我們建構共同決策的作用機制以提升實證醫學。

5.然而評量工具的品質不期參差不齊，品質不佳的評量工具會影響我們對治療成效的推論以及研究成果，因此，研究的基礎為驗證評量工具的品質以確保未來進階研究的成果推論效度。

結論

驗證評量工具的最終目標為提升實證醫學!而要驗證哪一個評估工具以及哪些心理計量特性則我需要繼續思考!

期末省思_碩一上

休假規劃

1.休假:1/23(一) - 2/12(日) ，共21天。

2.復工:2/13(一)

3.開學:2/20(一)

以下針對我碩一上的課程進行簡短回饋紀錄:

一、生統一

1.心得: 雖然蕭朱杏老師將統計的相關概念講解地非常清楚，讓我可以判斷哪種情境之下該使用何種統計量，但我對於R語法的使用仍是很抗拒。

2.為什麼會抗拒R: 由於R需要事先背一堆複雜的R指令才能跑統計，但我個人不愛從事背誦的任務，所以在有其它選擇的條件下，我仍偏愛其它的統計工具。

3.學習收穫: 判斷不同統計量的運用時機以及如何操作R。

4.未來期許: 未來在閱讀文獻時可以判斷其統計方法是否有誤。

二、認知科學

1.心得: 對於腦心所吳恩賜老師開的認知科學課程，它最讓我感到痛苦的就是每次上課都有課前作業以及課後作業。雖然在寫作業的當下覺得很痛苦，但事後回想起來，其實透過作業書寫的過程，我也在不斷精煉自己的思考內容!

2.為何痛苦: 我覺得寫作業就是要把自己天馬行空的想法以他人可理解的具體文字表達出來，我覺得思考以及文字表達是自己的弱點，所以當這些弱點不斷被challenge時，當下真的會覺得uncomfortable。

3.學習收穫: 瞭解認知相關的研究面向以及相關的研究設計並提升表達能力。

4.未來期許:未來閱讀認知相關的文獻時，能比較看得出門道。

三、文獻評析

1.心得: 我覺得一堂課可以讓我們學會如何判斷文獻的品質，但是完成作業的過程也是讓人覺得痛苦。

2.為何痛苦: 我覺得想要有好的oral presentation、做出好的投影片以及整理出好的書面資料是一連串challenge的任務。而為了想要有好的表現，所以我必須克服種種的challenge，但是在克服的過程中真的會讓人覺得uncomfortable。

3.學習收穫: 學會如何以結構化的方式判斷一篇文獻的好壞，與各類型的文獻其評析要點有哪些。並練習閱讀、批判、分析並整合相關文獻內容，並實際評析四種類型的文獻，如:描述型文獻、療效型、回顧型以及成果評量型文獻。

4.未來期許: 希望自己在閱讀文獻的時候能更有批判能力，並思考文獻所描述的研究方法與其呈現的結果是否合理。

四、進階職能治療

1.心得: 課前或課後的作業可以讓我們更深入地思考相關理論的運用，然而期末作業也讓我有很高的痛苦指數，雖然最作業的過程真的很痛苦，但是最後的成果也讓我很有成就感!

2.為何痛苦: 我覺得撰寫期末作業的過程讓我實際看到現實與理想的落差，因為有著想要克服這個落差的企圖心，所以在challenge自己的過程中又讓自己感到非常uncomfortable(覺得自己非常弱)。理想是我想要整理出一篇具有廣度的文章，內容可以完整地包含到共同決策的相關理論、相關研究、相關評量工具以及實際臨床運用的情形；而現實是內容面向太廣，依據我現在的閱讀量、整理與歸納的功力以及文字表達能力並無法完整且明確地呈現相關內容。我想我對學業表現有時會用高標準來要求自己，然而這些高要求雖然會逼迫自己要不斷前進，但也會增加自己的痛苦指數。我想我必須繼續學習如何在理想的要求與實際表現之間取的平衡。

3.學習收穫: 重新複習OT的相關理論與研究。實際練習文獻檢索、文獻閱讀、組織文章架構、彙整相關文獻以及文字表達。

4.表達能力改善要點:

a)使用的詞彙如果容易讓人感到困惑，則應增加操作型定義的描述。

b)段落重點不清楚，如:段落之主題句不清，或段落內容具有多元主旨，讓讀者不知段落重點何在。在書寫過程時，應highlight 各段落之主旨/主題句以確認段落主旨是否有清楚呈現。

c)有些描述過於攏統，應具體呈現相關說明。

d)如有提供相關表格，則需彙整說明表之重點，不能讓讀者自行閱讀表格。

e)參考文獻之格式不一致。我們並不能完全相信EndNote，因此，完成時應再仔細檢查所有文獻引用格式是否一致。

5.未來期許: 期許自己未來的彙整與表達能力可以不斷精進，藉此改善理想與現實的差距!

五、總體論述

整體而言，我覺得學習就是不斷challenge、conquer與achieve的過程，雖然這個挑戰的過程可能會讓人覺得uncomfortable，但是最後的end product卻也會讓人很有成就感。因此，以下面幾句話勉勵自己!

“Life needs to challenge, young no limit.”

“Take once regret, to challenge for the future.”

“The first step in the growth is full of challenges, need courage.”

“Challenge and creation is very painful, but very substantial.”

“The challenging life is the true life; challenge the process is the best part of life.”

20161222討論議題

本週的討論議題主要有兩個:1.確認共同決策書面資料之撰寫架構是否適當；2.匯報共同決策文獻閱讀結果。

一、共同決策書面資料之架構

背景:在待機了兩個禮拜之後，我終於要開始著手進行書面資料的彙整程序了。目標可以在1/9順利交出期末報告。

架構:

1.理論介紹

 (共同決策定義、共同決策發展史、共同決策模型)；

2.相關研究

 (模型探討、介入成效探討、溝通技巧訓練探討、決策輔助工具探討、評量工具探討)；

3.評量工具(依據類型分別描述)；

4.實務應用(介入應用、溝通技巧應用、決策輔助工具應用)；

5.結語；

6.參考文獻。

資源:(雲端硬碟) Pridesheep→ 共同決策 → 共同決策方案介紹.docx


二、文獻閱讀

資料來源: O'Connor, A. M., Légaré, F., & Stacey, D. (2003). Risk communication in practice: the contribution of decision aids. Bmj, 327(7417), 736-740. doi:10.1136/bmj.327.7417.736

內容整理:

1.相關概念

a.當個案想要在決策中有更多的參與以及當醫療選項的範圍不斷擴展時，則臨床人員會面臨增進風險溝通與支持技巧的挑戰。

b.決策類別:有效的決策(effective decisions) VS 偏好敏感決策(preference sensitive decisions)

  有效的決策:在損益比中，好處明顯優於缺點。個案的參與可以改善慢性症狀的控制以及未被充分利用的有效介入方案。諮詢過程是較有方向性的。

  偏好敏感決策:損益比不確定或依據個案的價值。個案的參與可以改善決策品質以及預防介入方案的過度使用。諮詢過程較無發向性。

c.不同決策類型需要不同的風險溝通策略以及決策支持。

d.決策支持的一般原則為尊重個案的個人價值、個人資源以及自我決定的能力。

2.主要成果

a.決策支持的過程

  簡短諮詢:臨床人員說明決策與澄清個案的價值以及篩檢可能的決策或執行困難。

  必要時轉介其他加強的決策支持:提供教育材料或由其他從業人員提供支持。

  評量:支持過程、健康成果等。

b.決策輔助對決策品質的影響

  增加知識

  改善個案對於好處與壞處機率的現實感覺比例

  降低決策衝突(不確定性)

  降低被動參與決策的個案比例

  降低諮詢後仍無法決定的個案比例

  改善個案價值與選擇的介入方案之一致程度

c.改善決策品質的必要策略

  改善決策輔助資源的可及性

  發展從業人員訓練課程以增進偏好敏感決策中的支持技巧以及決策輔助之使用

  擴展現存的資料、訓練及決策支持服務模式以順應偏好敏感決策。

d.在有效決策及偏好敏感決策中決策支持的差異

決策支持過程	有效決策	偏好敏感決策
簡短的諮詢
說明決策	臨床問題	臨床問題
	建議的標準	沒有建議的標準與選項
	證據強度	證據強度
	個案角色	個案角色
	好處與壞處	好處、壞處與科學不確定性
澄清價值	對你而言，[可能的好處]是否比[可能的傷害]更重要?	單一選項:對你而言，[可能的好處]是否比[傷害的風險]更重要? 多重選項:哪一個選項的可能好處是對你而言最重要的，以及可能的壞處對你而言是最不重要的?
問題篩檢	決策不確定性	決策不確定性以及相關不足(知識、價值澄清與支持)
	執行:低優先性或對改變的低信心
必要時轉介其他加強的決策支持
	調查改變的階段與障礙	調查決策的階段與障礙
	對動機與障礙制定介入 *資料 *動機訪談(motivational interviewing) *教導改變技巧	對造成決策不確定的因子制定介入 *資料 *價值澄清 *教導決策技巧(deliberation skills)
	促進改變階段的進展	促進決策階段的進展
	促進現在的學習轉移到未來決策	促進現在的學習轉移到未來決策
評量
	過程:知識、決策衝突、自我信心、改變階段的進展	過程:知識、現實的風險知覺、決策衝突、自我信心、決策階段的進展
	建議選項的接受與持續	選項與個案價值的配對(好處、壞處與科學不確定性)
	未充分使用有效的健康服務	過度使用個案不重視的選項
	健康成果	健康成果可能會因科學的不確定或損益比不清而有所不同。對已知損益的選項之最重要的問題為個案是否達到最偏好的益處以及避免最不想要的傷害?
	--	決策後悔

個人觀點

1.此篇文獻提供我們一個新的分類觀點:將決策類型區分成有效決策與偏好敏感決策。且不同決策類型會有不同的決策支持策略。

2.此篇文獻提供我們不同決策類型的決策支持策略的指引。

3.此文獻有試圖描述共同決策的過程: (決策支持過程) 簡短的諮詢→必要時轉介→評量

4.針對此文獻所描述的決策支持程序與Sepucha(2014)所描述的決策階段類似。

O'Connor (2003)	--	簡短諮詢& 必要時轉介	評量
Sepucha (2014)	決策之前	決策過程	決策成果

5.在決策支持過程中，從業人員的溝通技巧有其訓練的必要性。但針對溝通技巧訓練此一主題是要點到為止還是深入調查?現階段決定先點到為止，先列入待調查名單中。

6.在針對複雜個案的介入方案中有提及動機訪談、改變技巧、改變階段、決策技巧，這些都不是我熟悉的議題，因此現階段先點到為止，並把他們列入待調查名單中。

7.在針對複雜個案的介入方案中也提及決策階段，但作者並沒有進行相關說明以及提供citation。因為現在對於共同決策的描述並沒有統一，因此，我先選用Towle(1999)所建議的共同決策9步驟來理解。

8.在文獻中曾提及決策品質，但沒有提供相關說明。我覺得決策品質是一個重要的概念，因此有必要再做更詳細的釐清。

9.後續建議閱讀文獻:

a. E.J. Emanuel, L.L. Emanuel, Four models of the physician-patient relationship, J.Am. Med. Assoc. 267 (1992) 2221–2226.

b. Towle, A., & Godolphin, W. (1999). Framework for teaching and learning informed shared decision making. Bmj, 319(7212), 766-771.

後續進度規劃

1.著手進行書面資料彙整!!

 a.完成理論介紹(12/26)

 b.完成相關研究&實務應用(12/30)

 c.完成評量工具(1/4)

 d.完成整份報告(1/8)