思考未來目標與可能執行問題

一、期望目標

1.長程目標:順利在2018年的暑假拿到碩士學位證書

2.中程目標:1)順利在2018年2月開始收案

                    2)順利在2018年初報完proposal

3.近程目標:1)順利在2017年底修正完proposal

                    2)順利在2017年10月完成proposal初稿

                    3)順利在2017年9月中開始撰寫proposal

二、主要困難

1.論文方向與題目尚未確定!!!

2.自我偏好的研究方向及題目與指導老師的偏好不一致!!!

三、潛在方案

1.協商:退而求其次，重新思考研究方向及題目。

2.轉銜:堅持理想，尋求其他可協助指導者。

3.妥協:為了畢業，委曲求全，接受指導老師的偏好。

四、重新思考研究方向及題目

1.中文題目: 共享決策於職能治療之橫斷研究: 職能治療師的知識、態度以及自評使用

2.英文題目: Shared decision-making in occupational therapy: A cross-sectional study on occupational therapists’ knowledge, attitudes and self-reported use.

3.思考脈絡:1)目前台灣OT缺乏SDM相關之承先啟後的研究。我們都知道台灣SDM的發展比國外晚，而且SDM在OT界的發展也比其他醫療專業還要晚。因此，我們可以預期台灣OT界對於SDM的認識以及相關執行比例會偏少。但是，直接證據在哪裡呢?目前我們仍缺乏相關的研究證據!!

                    2)了解台灣OT對SDM態度、知識與使用概況的重要性。想要在台灣OT界推廣SDM，則必須先了解治療師對於SDM的認識以及想法。如此一來，我們才能針對OTs所提出的困難，再繼續思考改進方案，進而能真正促使治療師執行SDM。因此，了解OTs對於SDM的實際想法才是將SDM運用於臨床的基石。

                    3)OTs認識並推廣SDM的重要性。SDM是醫療界的共同語言，因此，了解SDM並運用SDM於推廣OT的價值，會更容易被其他醫療專業人員所理解。就如同OT使用”以個案為中心”一詞來解釋自身抽象的核心價值一樣。只是”以個案為中心”一詞，仍稍嫌抽象，而SDM則是”以個案為中心”更具體化的執行要點。且SDM可以幫助OT執行實證醫學，以降低實證醫學的實務落差。因此，OTs學習並運用SDM有其必要性。

                    4)投入OT之SDM相關研究的急切性。醫病關係緊張以及治療遵從度不佳，一直都是醫療界所重視的議題。當台灣醫療界努力推廣SDM時，OT是否該再置身事外。而且研究是一門與時間賽跑的事業。當你有機會可以搶先占得研究先機，你卻放棄這個機會而不去實踐，這豈不可惜!現在台灣OT仍未有出版SDM相關研究成果，因此，目前仍然值得去爭取當台灣OT界研究SDM的先驅者。

五、相關輔助文獻

1.文獻來源: Topp, J., Westenhofer, J., Scholl, I., & Hahlweg, P. (2017). Shared decision-making in physical therapy: A cross-sectional study on physiotherapists' knowledge, attitudes and self-reported use. Patient Education and Counseling. doi:10.1016/j.pec.2017.07.031

2.出刊時間: 2017.7.25

3.研究要點

 1)研究目標:a)調查德國物理治療師對於SDM的知識、態度以及自評使用率

                     b)探索各種變項與治療師的人口學特質之相關性

                     c)評量執行SDM的障礙因子

 2)研究方法:a)方式:以德國物理治療師協會的成員為收案對象，並以線上問卷的方式執行

                     b)工具:48題，評量五個層面的問卷。包括對SDM的知識；對SDM的態度；自評對SDM的使用狀況；SDM的障礙因子以及人口學特徵。其中問卷題目有參考Control Preference Scale (CPS)與SDM-Q-Doc

                     c)統計:以描述性統計呈現研究變項的結果；以3個兩階段混合式邏輯回歸確認人口學變項與結果變項的相關

 3)研究結果:a)約6成受試者在接收研究之前沒有SDM知識

                     b)約5成受試者偏好SDM

                     c)約3成受試者有實際使用SDM

                     d)知識、態度以及自評使用與教育程度、執業年限、性別等人口學特質相關

                     e)SDM知識與態度及自評使用皆無關。

                     f)主要的障礙因子有:聽從醫囑、時間有限以及感覺個案不想參與

六、閒聊時間

去福州放風快要兩個月了!!放風的時候真的很開心，我也把之前不愉快的情緒順便放飛了!只是放風之後，要把心收回來真的需要花時間。我回來之後的收心任務，就是去圖書館借閱Tammy Hoffmann推薦我閱讀的教科書，以及上PubMed檢索SDM新發表的文獻!更新SDM最新研究結果，果然會得到回報的!我就是這樣找到我新的研究靈感!!

補充Hoffmann推薦相關書籍:

1. Evidence-Based practice: Across the health professions, 3^rd edition

 →2017年更新。第14章以SDM為章節名稱，完整地介紹的SDM的知識與技巧。

2.跨越醫療專科的實證實務(上)(下)

 →翻譯上述書籍的第二版。醫圖可以借閱!第七章以與病人討論證據的章節中有介紹SDM相關知識。

20161222討論議題

本週的討論議題主要有兩個:1.確認共同決策書面資料之撰寫架構是否適當；2.匯報共同決策文獻閱讀結果。

一、共同決策書面資料之架構

背景:在待機了兩個禮拜之後，我終於要開始著手進行書面資料的彙整程序了。目標可以在1/9順利交出期末報告。

架構:

1.理論介紹

 (共同決策定義、共同決策發展史、共同決策模型)；

2.相關研究

 (模型探討、介入成效探討、溝通技巧訓練探討、決策輔助工具探討、評量工具探討)；

3.評量工具(依據類型分別描述)；

4.實務應用(介入應用、溝通技巧應用、決策輔助工具應用)；

5.結語；

6.參考文獻。

資源:(雲端硬碟) Pridesheep→ 共同決策 → 共同決策方案介紹.docx


二、文獻閱讀

資料來源: O'Connor, A. M., Légaré, F., & Stacey, D. (2003). Risk communication in practice: the contribution of decision aids. Bmj, 327(7417), 736-740. doi:10.1136/bmj.327.7417.736

內容整理:

1.相關概念

a.當個案想要在決策中有更多的參與以及當醫療選項的範圍不斷擴展時，則臨床人員會面臨增進風險溝通與支持技巧的挑戰。

b.決策類別:有效的決策(effective decisions) VS 偏好敏感決策(preference sensitive decisions)

  有效的決策:在損益比中，好處明顯優於缺點。個案的參與可以改善慢性症狀的控制以及未被充分利用的有效介入方案。諮詢過程是較有方向性的。

  偏好敏感決策:損益比不確定或依據個案的價值。個案的參與可以改善決策品質以及預防介入方案的過度使用。諮詢過程較無發向性。

c.不同決策類型需要不同的風險溝通策略以及決策支持。

d.決策支持的一般原則為尊重個案的個人價值、個人資源以及自我決定的能力。

2.主要成果

a.決策支持的過程

  簡短諮詢:臨床人員說明決策與澄清個案的價值以及篩檢可能的決策或執行困難。

  必要時轉介其他加強的決策支持:提供教育材料或由其他從業人員提供支持。

  評量:支持過程、健康成果等。

b.決策輔助對決策品質的影響

  增加知識

  改善個案對於好處與壞處機率的現實感覺比例

  降低決策衝突(不確定性)

  降低被動參與決策的個案比例

  降低諮詢後仍無法決定的個案比例

  改善個案價值與選擇的介入方案之一致程度

c.改善決策品質的必要策略

  改善決策輔助資源的可及性

  發展從業人員訓練課程以增進偏好敏感決策中的支持技巧以及決策輔助之使用

  擴展現存的資料、訓練及決策支持服務模式以順應偏好敏感決策。

d.在有效決策及偏好敏感決策中決策支持的差異

決策支持過程	有效決策	偏好敏感決策
簡短的諮詢
說明決策	臨床問題	臨床問題
	建議的標準	沒有建議的標準與選項
	證據強度	證據強度
	個案角色	個案角色
	好處與壞處	好處、壞處與科學不確定性
澄清價值	對你而言，[可能的好處]是否比[可能的傷害]更重要?	單一選項:對你而言，[可能的好處]是否比[傷害的風險]更重要? 多重選項:哪一個選項的可能好處是對你而言最重要的，以及可能的壞處對你而言是最不重要的?
問題篩檢	決策不確定性	決策不確定性以及相關不足(知識、價值澄清與支持)
	執行:低優先性或對改變的低信心
必要時轉介其他加強的決策支持
	調查改變的階段與障礙	調查決策的階段與障礙
	對動機與障礙制定介入 *資料 *動機訪談(motivational interviewing) *教導改變技巧	對造成決策不確定的因子制定介入 *資料 *價值澄清 *教導決策技巧(deliberation skills)
	促進改變階段的進展	促進決策階段的進展
	促進現在的學習轉移到未來決策	促進現在的學習轉移到未來決策
評量
	過程:知識、決策衝突、自我信心、改變階段的進展	過程:知識、現實的風險知覺、決策衝突、自我信心、決策階段的進展
	建議選項的接受與持續	選項與個案價值的配對(好處、壞處與科學不確定性)
	未充分使用有效的健康服務	過度使用個案不重視的選項
	健康成果	健康成果可能會因科學的不確定或損益比不清而有所不同。對已知損益的選項之最重要的問題為個案是否達到最偏好的益處以及避免最不想要的傷害?
	--	決策後悔

個人觀點

1.此篇文獻提供我們一個新的分類觀點:將決策類型區分成有效決策與偏好敏感決策。且不同決策類型會有不同的決策支持策略。

2.此篇文獻提供我們不同決策類型的決策支持策略的指引。

3.此文獻有試圖描述共同決策的過程: (決策支持過程) 簡短的諮詢→必要時轉介→評量

4.針對此文獻所描述的決策支持程序與Sepucha(2014)所描述的決策階段類似。

O'Connor (2003)	--	簡短諮詢& 必要時轉介	評量
Sepucha (2014)	決策之前	決策過程	決策成果

5.在決策支持過程中，從業人員的溝通技巧有其訓練的必要性。但針對溝通技巧訓練此一主題是要點到為止還是深入調查?現階段決定先點到為止，先列入待調查名單中。

6.在針對複雜個案的介入方案中有提及動機訪談、改變技巧、改變階段、決策技巧，這些都不是我熟悉的議題，因此現階段先點到為止，並把他們列入待調查名單中。

7.在針對複雜個案的介入方案中也提及決策階段，但作者並沒有進行相關說明以及提供citation。因為現在對於共同決策的描述並沒有統一，因此，我先選用Towle(1999)所建議的共同決策9步驟來理解。

8.在文獻中曾提及決策品質，但沒有提供相關說明。我覺得決策品質是一個重要的概念，因此有必要再做更詳細的釐清。

9.後續建議閱讀文獻:

a. E.J. Emanuel, L.L. Emanuel, Four models of the physician-patient relationship, J.Am. Med. Assoc. 267 (1992) 2221–2226.

b. Towle, A., & Godolphin, W. (1999). Framework for teaching and learning informed shared decision making. Bmj, 319(7212), 766-771.

後續進度規劃

1.著手進行書面資料彙整!!

 a.完成理論介紹(12/26)

 b.完成相關研究&實務應用(12/30)

 c.完成評量工具(1/4)

 d.完成整份報告(1/8)